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  上传时间:2007-12-05 13:21:57
 
 
非营利医院以民办为优
 
 
作者:周其仁
文章来源:本文原载经济观察报
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由于患者难以考核医院所提供服务的品质,就借助于对医院品质的判断来做择医的决定。医院品质怎样看?众多指标之中,“非营利”是一个容易解读的信号,人家摆明不图利而图名,容易让人相信有提供可靠服务的倾向。这样看,“非营利”安排可以降低取信于患者的成本,增加了患者的选择机会。市场经济中,非营利医院所在多有,“非营利药厂”却非常罕见,部分道理正在于医院的考核,远比药品质量的检测要来得困难。
从这个角度看,费思量的倒是为什么还存在营利医院了。简单的回答,是办非营利医院的民间资本没有那么多。毕竟非同小可,所有投入的资源不得营利,永远放在医院里求事业发展——好是好,可是没那么多钱怎么办?王永庆和天下全部企业慈善家都是赚到钱以后,才来办非营利事业的。一个社会没有积累那么多办非营利事业的民间资本,退而求其次办营利性医疗机构,总比空空如也好。
或有人因此主张,让政府包办医院吧。反正政府办的医院天然就是非营利医院,而发展中经济,出不了盖茨、巴菲特,也少有王永庆,既然没有那么多民间资本有实力办非营利医疗机构,那么由政府包办非营利医院,岂不是顺理成章?
我相信这就是很多国家由政府包办医疗的由来。虽然从经济性质说,一般医疗服务并不是纯粹的公用品,没有非政府包办不可的理由,但是可由市场解决的问题,遇到民间资本没有那么大实力的情况,还是要政府来办的。另外一个结局,就是民间办不起,政府也不办,只好没有此种服务——这也是低收入国家的一个常态。
问题是,政府办医疗与政府包办医疗,不是一回事。个人以为,这也是当下医改辩论的一个症结所在,需要把问题和分歧梳理得更为清楚。我的看法,在民间办医疗力量不足够的情况下,政府应该办医,且多多益善。不过,但凡民间有力量办的,政府就要允许、鼓励民间办,绝不应该打“包办”的歪主意。早就说了,“全盘公医”全盘皆错,因为历史地看,民间办医至少几千年了,并不存在“民间不能办医”的问题。认为历史上民间办医不足够,政府要追加“增量”,是可以的,但非要以全盘公医制“包打天下”,是另外一回事。
道理在什么地方呢?在于“非营利医疗机构”的种种优越性——特别是显著节约医疗服务品质考核的成本——可能被其他方面的缺陷和弱点所抵消。讲到底,非营利机构可能因为不追逐利润,所以对营收不敏感、进一步就是对病人的需求不敏感。另一方面,非营利机构更容易对控制成本不经意。这就是说,非营利机构可能因为漠视需求和成本控制,并做不到给患者提供物美价廉的服务。不营利的烂服务,仍然辜负了患者对非营利医院的信任。
举一个实例。宿迁医改前的那些公立医院,是不是非营利性质的呢?当然是的。但是,是不是单单挂一个“非营利”牌子,就保障了宿迁地区的患者得到良好的医疗服务了呢?没有。比如说,那些公立非营利医院高达40%的非医疗技术人员,是怎么回事?那常年管理不善、破烂的医疗设施和肮脏得离谱的医院环境,又是怎么回事?——若没有那些令人绝望的景象,宿迁医改怎么搞得起来?
归根到底,“非营利医院”并不可能自动等于良好的医疗服务。要发挥非营利组织的优势,还需要其他制度安排的配合。其中最重要的,也许就是非营利机构需要竞争的压力,保持对顾客需求的敏感,对成本控制的敏感。
但是,政府包办的全盘公医制,恰恰以“统一”和“强制”等体制特征,抑制非营利医院之间的服务竞争,扼杀办好医院所绝不可缺少的事业家精神。要知道,自发的非营利机构是因为复杂的服务而生,需要更旺盛的责任心和事业精神。但是,这种组织一旦被加上官僚化的头箍,日复一日、年复一年就磨去了个人的负责精神和服务活力。在权力的监督和制衡做得很差的情况下,“非营利”甚至成为行政等级权力掌控一切的温床,成为“等因奉此”的官僚机器的一部分,也成为管理不善、动力不足的代名词,这难道不是历史的讽刺?
也正是从这点出发,我们看到民办非营利机构的体制优势。最基本的机制,是民办做不到“统办”,谁也不能独霸天下。这样,非营利组织之间的竞争压力就得以保存。像台湾那么一个2000万人口的地方,王永庆的长庚医院声名鹊起,证严法师的慈济医院有口皆碑。比高低是人之常情,优中争优办医院,得益的还是老百姓。这就是说,民办非营利医院可以得到竞争力量的协助,与“官办统办”、消灭竞争的非营利模式划开了界线。
民办非营利机构的资本是从市场上赚到的,来之不易,花起来也就容不得浪费和胡来。这点重要,因为民办资本的“基因”特性,可以救一救非营利机构先天就有的弱点。进一层的意思是,民办非营利医院除了更有动力有效地利用资源,也比较有能力做到这一点。有经验的都知道,企业管理与医院管理有相通的一面。非营利医院的“价值”,固然不同于营利公司,但怎样以最小的资源代价实现最高的价值,那一套方法和本事,是可以打通开来共用的。企业家在市场上练就的管理本事,在管理非营利医院上同样大有用武之地。
行文至此,不免对流行的把公平与效率对立起来的观点要表达一点异议。追求公平目标就不需要讲究效率了吗?雷锋日记说,把有限的生命投入到无限的为人民服务里去。这在我读来,就是一个更多做好事的经济学命题。讲天讲地,无论追逐什么目标,所要运用的资源——时间、人力和物力——总是稀缺的。以为追逐公平就可以不讲效率,那是怪论。除非“追求公平”不过拿来说说而已,并不打算真正实行,要在真实世界里追求公平,非在意效率不可。王永庆的产业办得好,医院也办得好,好就好在他是用办产业的方法来办医院。从效果看,讲究效率的公平才真的是追求公平。
民办非营利机构的入局或 “搅局”,反而是政府办好非营利机构的一个促进条件。适者生存,环境里多了一些 “非常讲究效率的非营利组织”,那些不那么讲效率的机构就多少感到压力,多少就要作出改变和调整。前苏联式的官办非营利机构,铁板一块似的要糟糕大家一样地糟糕,谁也别比谁,谁也走不出一步来,最后的结局是整齐划一地老化和完蛋。
这样看,政府鼓励民办非营利组织进入的政策,等于是政府引入与自己竞争的力量。这是一个明智的政策,因为除了国防外交等纯粹的公用品,政府办的一切公益事业都可以鼓励民办进入。民办非营利事业可以避免对消费者需求和管理成本不敏感的缺陷,可以在竞争的氛围中把营利竞争的管理经验用于非营利目标。有了民办非营利机构的参与,政府办公益组织的管理效率也可以提高。
宿迁的经验表明,即使在经济比较不发达的地区,民间也有极大的办医积极性。更重要的是,民间不但有办营利医院的积极性,也有办非营利医院的积极性。这是改革开放30年后的中国现实。因此,充分调动所有这些积极性的医改政策,才是从实际出发的好政策。是否充分调动各方办医的积极性,是我们评价即将公布的医改方案的一个重要准则。
 
 
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